Diz Kapağı Kırığı (Patella Fraktürü) nedir ?

Diz kapağı (patella) kırığı, sadece bir kemik kırığı olmanın ötesinde, tüm diz mekaniğini bozan ciddi bir travmadır. Tüm kemik kırıklarının yaklaşık %1'ini oluşturan bu yaralanma, doğru teşhis, tedavi ve titiz bir rehabilitasyon süreci gerektirir. Bu kapsamlı rehberde, patellanın kritik görevinden, kırık tiplerinin farklı tiplerine, tedavi seçeneklerine ve tam iyileşmenin olmazsa olmazı fizyoterapi yol haritasına değineceğiz.

1. Diz Kapağı (Patella) Nedir ve Görevi Neden Bu Kadar Kritiktir?

Patella, uyluk ön kasının (kuadriseps) tendonu ile bitişik, vücudumuzdaki en büyük sesamoid (susamsı) kemiktir. Dizimizin önündeki bu kemiğin iki temel rolü vardır:

• Mekanik Avantaj ve Güçlendirme: Patella, kuadriseps kasının diz ekstansiyonu (dizi düzleştirme) sırasında uyguladığı kuvvetin verimini ve gücünü maksimize eden bir kaldıraç görevi görür. Patella sayesinde kaslar, daha az enerji harcayarak daha verimli hareket üretir. Kırık durumunda bu kaldıraç sistemi bozulduğu için bacağı düz tutma yeteneği ciddi şekilde azalır.

• Eklem Koruma Kalkanı: Diz ekleminin ön yüzeyinde bulunarak, eklemi, tendonları ve hassas kıkırdak yapıları doğrudan travmalara ve darbelere karşı korur.

2. Diz Kapağı Kırığı Nedir, Nasıl Ortaya Çıkar ve Kimlerde Görülür?

Diz kapağı kırığı, patella kemiğinin bütünlüğünün bozulmasıdır. Erkeklerde kadınlara göre iki kat daha sık görülür. Kırık, genellikle travma sonucu meydana gelir:

• Oluşum Şekilleri:

  • Yüksek Enerjili Travmalar: Genç ve aktif bireylerde; trafik kazaları, yüksekten düşmeler veya spor sırasında dize doğrudan darbe alınması.

  • Düşük Enerjili Travmalar: Yaşlılarda, kemik kalitesinin düşük olduğu durumlarda (osteoporoz) basit bir düşme bile kırığa neden olabilir.

• Klinik Belirtiler: Kırık bölgesinde şiddetli ağrı, hızla gelişen şişlik (ödem), diz hareketlerinde belirgin kısıtlılık ve özellikle yer değiştiren kırıklarda bacağı düz tutamama (aktif ekstansiyon kaybı) durumu en yaygın klinik özelliklerdir.

3. Patella Kırık Tipleri: Şekle Göre Farklı Tedavi Senaryoları

Kırığın tipi ve eklem yüzeyini etkileme derecesi, cerrahi gerekliliği ve prognozu belirleyen en önemli faktördür.

1. Transvers (Enine) Kırık:

   • Tanım: Patellanın yatay bir çizgi boyunca iki parçaya ayrılmasıdır. En sık görülen tiptir.

   • Özellik: Doğrudan darbe veya kuadriseps kasının ani ve güçlü kasılmasıyla oluşur. Genellikle parçalar yer değiştirdiği için (deplasman) cerrahi fiksasyon zorunludur. Sporcularda sıklıkla görülür.

2. Comminuted (Çok Parçalı) Kırık:

   • Tanım: Patellanın ikiden fazla parçaya ayrılmasıdır; adeta dağılmış bir yapıya sahiptir.

   • Özellik: Yüksek enerjili kazaların veya kemik yapısı zayıf yaşlıların tipik kırığıdır. Eklem yüzeyini ciddi şekilde bozar. Onarımı güçtür ve bazen patellanın bir kısmının çıkarılması (kısmi patellektomi) gerekebilir.

3. Vertikal (Dikey) Kırık:

   • Tanım: Patellanın uzunlamasına, dikey bir hat boyunca ayrılmasıdır.

   • Özellik: Daha nadirdir ve çoğunlukla yer değiştirme az olduğu için ameliyatsız (konservatif) tedavi ile iyileşebilir.

4. Avülsiyon Kırığı:

   • Tanım: Kuadriseps veya patellar tendonun kemiğe yapıştığı yerden, güçlü bir çekme kuvvetiyle küçük bir kemik parçasını koparmasıdır. Genç sporcularda görülebilir.

5. Osteokondral Kırıklar:

   • Tanım: Kemiğin yanı sıra, eklem yüzeyini kaplayan kıkırdak dokunun da hasar görmesi.

   • Özellik: Kıkırdak hasarı, uzun vadede kalıcı ağrıya ve erken eklem kireçlenmesi (osteoartrit) riskine yol açtığı için önemlidir.

4. Tedavi Yöntemleri: Konservatif (Ameliyatsız) mi, Cerrahi mi?

Tedavi seçeneği, genellikle kırık parçalarının ayrılma derecesine ve eklem yüzeyinin durumuna göre belirlenir.

A. Konservatif (Ameliyatsız) Tedavi

• Uygulama Şartı: Kırık parçaları yer değiştirmemişse ve dizin aktif ekstansiyonu (düz tutulması) korunmuşsa tercih edilir.

• Yöntem: Diz, alçı veya atel kullanılarak belirli bir süre (genellikle 4-6 hafta) hareketsizleştirilir.

B. Cerrahi Tedavi Sabitleme(Fiksasyon)

• Uygulama Şartı: Kırık parçaları yer değiştirmişse veya eklem yüzeyinde basamaklanma oluşmuşsa, dizin normal mekaniğini geri kazanması için cerrahi fiksasyon gereklidir.

• Başlıca Cerrahi Teknikler:

  • Tension Band (Gerdirme Bandı) Tekniği: Transvers kırıklarda en sık kullanılır. Tel ve pinler yardımıyla kırık uçları sıkıştırılır, kasların çekme kuvveti bu sayede sıkıştırma kuvvetine çevrilir ve kaynamayı hızlandırır.

  • Plak ve Vida Uygulamaları: Karmaşık ve çok parçalı kırıklarda daha sağlam bir stabilizasyon için tercih edilebilir.

  • Kısmi Patellektomi: Çok parçalı ve onarımı mümkün olmayan küçük parçaların çıkarılmasıdır.

5. İyileşme Süreci, Ödem Yönetimi ve İlaç Desteği

Kemik iyileşmesi üç ana aşamada ilerleyen biyolojik bir süreçtir.

Kemik İyileşme Aşamaları

1. İnflamasyon (İltihaplanma) Evresi: Kırık sonrası ilk birkaç gün. Bölgede kanama sonucu hematom oluşur. Bu süreçte görülen ödem (şişlik), vücudun iyileşme sürecini başlatmasının doğal bir sonucudur ve kontrol altına alınmalıdır.

2. Onarım (Tamir) Evresi: Haftalar sürer. Yumuşak kallus (kıkırdak benzeri doku) oluşur, ardından bu doku yeni kemik dokusu (sert kallus) ile değiştirilir ve kırık hattı birleşir.

3. Yeniden Şekillenme (Remodeling) Evresi: Aylarca, hatta yıllarca sürebilir. Yeni oluşan kemik, üzerine binen yüklere uyum sağlayarak orijinal gücünü ve yapısını geri kazanır.

İlaç Kullanımı ve Amaçları

• Ağrı Kesiciler ve Anti-inflamatuarlar: NSAID'ler ve Parasetamol ağrıyı ve inflamasyon kaynaklı ödemi kontrol etmek için kullanılır. Şiddetli ağrıda kısa süreli opioidler reçete edilebilir.

• Kemik İyileşmesini Destekleyiciler: Özellikle yaşlı hastalarda kemik mineralizasyonunu desteklemek amacıyla D Vitamini ve Kalsiyum takviyesi önerilebilir. Osteoporoz tanısı olanlarda osteoporoz ilaçları sürece eklenebilir.

6. Fizyoterapi: Fonksiyonel Geri Dönüş

Fizyoterapi, diz kapağı kırığı tedavisinin en kritik ve en uzun ayağıdır. Amacı, sadece kemiğin kaynamasını beklemek değil, dizin eski hareket aralığını, kas gücünü ve günlük yaşam fonksiyonlarını tamamen geri kazanmaktır.

Fizyoterapiye Başlama Zamanı ve Temel Hedefler

Fizyoterapiye başlangıç, doktor onayı alındıktan ve kırığın stabilitesi sağlandıktan sonra, ağrı ve ödem kontrol altına alındığı anda mümkün olan en kısa sürede gerçekleşmelidir. Erken mobilizasyon, eklem sertliğini ve kas atrofisini (kas erimesini) önlemek için anahtar kelimedir.

Ana Hedeflerimiz: Tam Eklem Hareket Açıklığının (ROM) Geri Kazanılması, Kuadriseps Kas Gücünün İnşası ve Fonksiyonel Bağımsızlık.

Fizyoterapi Aşamaları ve Kullanılan Modaliteler

Fizyoterapi süreci, hastanın ilerlemesine göre bireyselleştirilen, dikkatli bir şekilde planlanmış üç aşamadan oluşur:

A. Erken Dönem (İmmobilizasyon ve İnflamasyon Kontrolü)

• Süre: Genellikle ilk birkaç hafta.

• Amaç: Kırık bölgesini korumak, inflamasyonu yönetmek ve kas atrofisini önlemeye başlamak.

• Uygulamalar ve Modaliteler:

  • Ağrı ve Ödem Kontrolü: Kriyoterapi (Buz) uygulaması ve bacağın elevasyonu (yükseltilmesi).

  • Elektroterapi: TENS gibi modaliteler ağrı yönetimi için kullanılır.

  • Kontrollü Hareket: Doktorun belirlediği sınırlı aralıkta pasif veya aktif-yardımlı hareket egzersizleri başlanır.

  • İzometrik Egzersizler: Dizi hareket ettirmeden, sadece kası kasıp gevşeterek kuadriseps kasının gücünü koruma (atropiyi yavaşlatma) hedeflenir.

B. Orta Dönem (Haraket Açıklığı ve Güçlendirme)

• Süre: Genellikle 4-12. haftalar arası.

• Amaç: Eklem hareket açıklığını agresif bir şekilde artırmak ve kas gücünü artırmak.

• Uygulamalar ve Modaliteler:

  • Aktif ROM Egzersizleri: Hasta, kendi kas gücünü kullanarak dizini bükmeye ve düzleştirmeye başlar.

  • Dirençli Güçlendirme: Kuadriseps başta olmak üzere, hamstring ve kalça kasları için hafif ağırlıklar veya direnç bantları kullanılır.

  • Düşük Yüklü Egzersizler: Hidroterapi (su içi egzersizler), yer çekiminin etkisini azalttığı için ekleme minimum yük bindirerek erken güçlendirme sağlar. Düşük dirençli bisiklet (sabit bisiklet) kullanımı da bu dönemde başlar.

  • Yürüme Eğitimi: Kısmi ağırlık vermeye başlanır ve normal yürüme paternine dönme çalışmaları yapılır.

C. Geç Dönem (Fonksiyonel Rehabilitasyon ve Spora Dönüş)

• Süre: Genellikle 3. aydan itibaren.

• Amaç: Tam güç, tam dayanıklılık ve spora/işe güvenli dönüş.

• Uygulamalar ve Modaliteler:

  • Yüksek Dirençli Kuvvetlendirme: Direnç bantları, makineler ve serbest ağırlıklarla kas dayanıklılığı ve gücü artırılır.

  • Propriosepsiyon (Denge) Egzersizleri: Derin duyu dediğimiz, vücudun uzaydaki konumunu algılama yeteneğini geliştirmek için denge tahtası (wobble board) gibi çalışmalar yapılır.

  • İleri Fonksiyonel Egzersizler: Koşma, zıplama, merdiven çıkma, çömelme gibi günlük yaşam ve spora özgü hareketler simüle edilerek güç ve koordinasyonun zirveye ulaşması sağlanır.

Uzun Vadeli Sonuçlar ve Implant Çıkarma

Rehabilitasyona rağmen, cerrahi tedavi gören hastaların önemli bir kısmında (uzun süreli takipte) dizde ağrı, kalıcı hareket kısıtlılığı ve kas gücünde azalma gibi şikayetlerin devam edebildiği bildirilmiştir. Ayrıca, kullanılan cerrahi implantlar (tel, vida) uzun vadede rahatsızlığa yol açarak, ek bir cerrahi müdahale ile çıkarılmalarını gerektirebilir. Bu nedenle, fizyoterapi programına tam bağlılık, uzun süreli başarı için önemlidir.

Önemli Not: Bu içerik, tıbbi bir teşhis veya tedavi önerisi niteliği taşımamaktadır. Diz kapağı kırığı tanısı ve tedavi planı, mutlaka bir Ortopedi ve Travmatoloji uzmanı tarafından konulmalı ve takip edilmelidir. Lütfen herhangi bir sağlık sorununuz için doktora danışınız.

Kaynakça

1. Lebrun, C., Langford, J., & Sagi, H. (2012). Functional Outcomes After Operatively Treated Patella Fractures. Journal of Orthopaedic Trauma, 26, 422–426. https://doi.org/10.1097/BOT.0b013e318228c1a1.
   

2. Filho, J., Lenza, M., Tamaoki, M., Matsunaga, F., & Belloti, J. (2021). Interventions for treating fractures of the patella in adults.. The Cochrane database of systematic reviews, 2, CD009651 . https://doi.org/10.1002/14651858.cd009651.
   

3. Maruyama, M., Rhee, C., Utsunomiya, T., Zhang, N., Ueno, M., Yao, Z., & Goodman, S. (2020). Modulation of the Inflammatory Response and Bone Healing. Frontiers in Endocrinology, 11. https://doi.org/10.3389/fendo.2020.00386.
   

4. Filho, J., Lenza, M., De Carvalho, R., Pires, O., Cohen, M., & Belloti, J. (2015). Interventions for treating fractures of the patella in adults.. The Cochrane database of systematic reviews, 2, CD009651 . https://doi.org/10.1002/14651858.CD009651.pub2.

   
   

5. Lebrun, C., Langford, J., & Sagi, H. (2012). Functional Outcomes After Operatively Treated Patella Fractures. Journal of Orthopaedic Trauma, 26, 422–426. https://doi.org/10.1097/BOT.0b013e318228c1a1.
   

6. Hegde, V., Jo, J., Jo, J., Andreopoulou, P., & Lane, J. (2016). Effect of osteoporosis medications on fracture healing. Osteoporosis International, 27, 861-871. https://doi.org/10.1007/s00198-015-3331-7.
   

7. Da Costa, B., Pereira, T., Saadat, P., Rudnicki, M., Iskander, S., Bodmer, N., Bobos, P., Gao, L., Kiyomoto, H., Montezuma, T., Almeida, M., Cheng, P., Hincapié, C., Hari, R., Sutton, A., Tugwell, P., Hawker, G., & Jüni, P. (2021). Effectiveness and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioid treatment for knee and hip osteoarthritis: network meta-analysis. The BMJ, 375. https://doi.org/10.1136/bmj.n2321.

8. Kotsifaki, R., Korakakis, V., King, E., Barbosa, O., Maree, D., Pantouveris, M., Bjerregaard, A., Luomajoki, J., Wilhelmsen, J., & Whiteley, R. (2023). Aspetar clinical practice guideline on rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. British Journal of Sports Medicine, 57, 500 - 514. https://doi.org/10.1136/bjsports-2022-106158.